Zorgnetwerk Midden-Brabant

Aanleiding 

Iedereen wil graag gezond zijn en blijven. En eigenaar zijn van het eigen leven. Er kan een situatie komen dat je professionele zorg nodig hebt. Dan moet je kunnen rekenen op zorg van hoogstaand niveau en zorg partners die hun aanbod op elkaar afstemmen. Zodat je naadloos van de ene naar de andere zorgvorm (of professional) kunt ‘schakelen’. Die moeten optimaal op elkaar zijn afgestemd. Zorgvragers mogen geen last hebben van de ‘schotten’ in de zorg. Voor medewerkers in de zorg is dat ook belangrijk. Er is dan een doorlopende lijn in professioneel handelen en goede zorg en behandeling. Afstemming en samenwerking zijn hierbij sleutelbegrippen. Niet altijd makkelijk, wel noodzakelijk.

Doel 

Deze actielijn is ondergebracht bij het Zorgnetwerk Midden-Brabant. In hun programmalijn ‘Doorstroom’ staat de juiste zorg op de juiste plaats centraal door de juiste professional. We werken met elkaar aan “zo lang mogelijk informele zorg”, “naadloze overgangen” en “iedereen een plaats, en wel de juiste”.

Inhoud 

Behaalde resultaten: 

• Digitaal regionaal transferpunt, de app ZorgbedMB is verder uitgebreid met onder andere inzicht in beschikbare capaciteit wijkverpleging. Consulent palliatieve zorg kan nu ook via app geconsulteerd (gebeld) worden.  Op basis van de verzamelde management informatie vindt indien nodig bijsturing van processen plaats. De app wordt jaarlijks geëvalueerd met ketenpartners (huisartsen, VVT en ziekenhuis), verbetervoorstellen worden geïmplementeerd.
• Oriëntatie naar mogelijkheden vormen van acuut-wijkteam zijn afgerond. Afspraken over opvolging ongeplande acute zorgvragen  zijn gemaakt.
• Aantal organisaties dat deelneemt aan wekelijks wachtlijst-overleg is uitgebreid met casemanagers geriatrie en managers wijkverpleging. Ook Libra en De Leyhoeve participeren inmiddels.
• Verwijzers zijn opnieuw geïnformeerd over procedures/werkwijzen van alle vormen van (kortdurende) zorg in de VVT. Wegwijzer is opgenomen in de app. (deze eruit als we moeten schrappen).
• Inzet van transferverpleegkundige op de SEH zorgt ervoor dat kwetsbare oudere met zorgvragen niet opgenomen worden in ziekenhuis maar in overleg met VVT, passende vervolgzorg krijgen (opname in VVT of thuiszorg). Afgelopen 2 jaar zijn zo circa 500 opnames van kwetsbare ouderen in ziekenhuis voorkomen.
• Regionale crisisbed (IBS) is via de ZorgbedMB app georganiseerd. Daarnaast is de capaciteit omlaag gebracht omdat er maar jaarlijks ca 13 cliënten dit IBS-bed nodig hebben. De grote organisaties Thebe, Mijzo en De Wever zetten op toerbeurt hun capaciteit in.
• Plan van aanpak voor “ketenbrede aanpak versterken zelfredzaamheid” is gemaakt. Subsidieaanvraag ZonMw is toegekend.

 Jaardoelen 

• Naadloze overgang van zorg naar zorg voor patiënten.
• Mensen zo lange mogelijk in informele zorg.
• Niet onnodig in een ziekenhuisbed.
• Iedereen een plaats, dus niet op een wachtlijst.
• Kosten efficiënte inzet van middelen.
• Inzicht en sturen op basis van data.

 Acties en beoogde resultaten 2023

• Doorontwikkeling Regionaal Capaciteitsdashboard.
• Programma “Ketenbrede aanpak Stimuleren Zelfredzaamheid” uitrollen.
• Gemaakte afspraken over opvolging ongeplande acute zorgvragen evalueren en bijstellen indien nodig (o.a. in kader van kwetsbare ouderen op SEH).
• Pilot verpleegkundig specialist VVT  in zorgcentrum.

Deelnemende organisaties

Thebe, De Wever, PrimaCura, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, GGZ Breburg, Het Laar, Mijzo, Stichting Maria-oord, GGD Hart voor Brabant, Libra Revalidatie & Audiologie, Instituut Verbeeten, Huisartsenkring Midden- Brabant en Zorggroep Elde Maasduinen .

 Meer informatie en contact

Tonny de Groot, info@zmbr.nl